一、项目介绍：

（一）项目名称：ACT项目在社区服务中心拓展实施

（二）受益人群:南山区西丽桃源片区社区精神疾病患者及其家属

（三）项目简介

本项目有效整合精神卫生中心和社工机构的社区服务中心资源，旨在以多学科团队（医生、护士、社工和心理咨询师等）为社区有需要的精神病患者提供社区探访治疗、心理支持、社区及家庭宣传教育，开展个性化治疗、社区康复和社会支持等服务综合性服务，以社区为本，鼓励患者回归社区，构建精神卫生三级预防机制和社区支持系统。

（四）项目背景

南山区慢性病防治院精神卫生科（南山区精神卫生中心），承担南山区精神卫生工作的组织实施和项目管理，在社区开展精神卫生三级预防，并培训和指导社康中心和社区工作站人员开展精神病康复管理工作，在社区开展心理卫生知识和相关精神卫生法规的宣传和教育工作。

在社区精神卫生服务中，无法有效的服务于精神疾病患者，其原因包括：1、精神疾病患者众多,分布分散，慢病院相关专业团队力量有限，很难全部兼顾；2、精神疾病患者人员“沉”在社区，难以发掘；3、因为医生护士等专业人士不“在社区”，很难与精神病人与家庭建立长期、信任的关系；4、没有建立一个多方长期沟通（慢病院、社工、工作站、社康等）的机制，跨专业合作层次较浅等；5、没有建立工作指引可复制与推广。

社区服务中心扎根社区，有效的将社会工作和心理咨询等专业服务嵌入到居民服务中。ACT项目与服务中心合作，推进社区照顾，以多医生、护士、社工和心理咨询师等多学科团队为有需求的精神疾病患者提供个性化治疗、社区康复和综合支持等服务，鼓励患者回归社会；消除社会歧视，营造较为宽容的社会环境，推进基层精神卫生工作发展。

（五）项目目标

1.总体目标

   在社区居民中普及心理健康知识，为社区精神病人提供社区精神卫生服务。

2.具体目标

(1)了解社区精神病患者的具体数量、病情以及家庭状况，为精神疾病患者开展服务提供背景依据。对社区精神病患者的病情以及治疗进度进行调查和及时跟进。

(2)为指导的精神疾病患者（10-20名）提供个性化治疗、社区康复和综合支持等服务，开展社区照顾，鼓励患者回归社会。

（3）通过开展一系列的家属教育活动，加强家属对患者的理解，使其能更好地配合患者的治疗。让家属建立起心理防御机制，消除或减轻其心理压力，达到心理平衡；

（4）通过社工倡导与推动，建立精神疾病患者家属社会支持网络。引导鼓励家属之间多沟通、支持和分享。缓解患者家属在日常照料中的困难和心理压力。

（5）面向社区居民普及精神健康相关知识，使其减轻对精神病患者的排斥，增加对精神病患者的理解与支持，营造无歧视社会环境；同时使社区居民了精神病相关知识，做好相关预防，降低精神病的发病

二、项目团队

项目团队由资深督导/社工/心理咨询师组成，项目人员简介：

王淑娟，机构副总干事，初级督导，二级心理咨询师，负责机构全面管理工作。从事社工工作6年多，曾主持多项公益项目，荣获多项专业荣誉。

刘  丽，深圳市社工初级督导，项目顾问，从事社工工作6年；负责机构桃源片区管理督导工作，曾多次获得各种荣誉奖项。

李小锋，大学城社区服务中心主任，项目执行人。资深社工，心理咨询师；从事社工工作6年，曾担任督导助理，曾主导开展了大学生社区公益实践计划，睦邻社区项目，人生导师计划等项目。

陈泽顺，长源社区服务中心主任，中级社工师，从事社工5年，曾获评2010、2013年度深圳社工行业评优优秀案例金星奖，曾在社康开展过残疾人支持小组和活动，擅长家访、个案服务。

    柳晓燕，长源社区服务中心资深社工，中级社工师，心理学研究生毕业，二级心理咨询师，擅长家访、心理咨询服务。

    曹会云，长源社区服务中心资深社工，中级社工师，从事社工4年，曾担任督导助理，擅长家访、活动带领。

邱梦诗，大学城社区服务中心资深社工，社工师，擅长小组与工作坊带领；

 沈伟莹，大学城社区服务中心资深社工，擅长问卷设计、统计分析和调研报告撰写；

三、项目主要做法与切入点

（一）社区精神病人家庭访视

1.建立服务对象档案。将精神疾病患者纳入社区管理，除由家属/专业医疗机构（如医院/社康/职康等）提供患者疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面的评估，为其建立服务对象档案。服务对象档案模板由慢病院提供。

2.定期家庭访视。对于纳入项目管理的患者，每月随访2次，依托选定的5家示范社康，由社工和示范社康精防医生共同承担。随访的主要目的是督促患者服药、报告病人疾病状况；了解服务对象需求，提供社区服务支持。。

3.康复指导服务。每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（二）组织心理卫生健康宣传和精神疾病患者家属健康教育

1.心理卫生健康讲座（2场/年）。通过海报横幅、宣传展板等形式，开展社区宣传；邀请精神卫生中心的专家在社区开展精神卫生健康讲座，向社区居民和患者家属普及心理健康和患者护理方面的知识，对培训进行主题管理，并做好成效评估。

2.患者家属健康教育（2场/年）。各机构可自行选择小组或者讲座形式开展活动。通过开展活动，患者家属可以表达照顾患者的感受、遇到的苦难、承受的压力，分享照顾着的经验，通过活动让家属获得疾病护理知识，减压技巧，同时建立家属互助网络。

（三）组织和参与上户调查

1.现状调查（1次/年）。对于社区中精神疾病患者及其家属，由慢病院牵头开展调查。调查应按要求抽样进行，科学严谨，不出现弄虚作假，保质保量完成问卷和报告。

2.心理行为异常人员线索调查。利用社区工作优势，进行日常走访。对于街道办、社区工作站、学校和医疗机构提供的线索及时跟进，进行调查；对社区中出现的出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病的异常人员及时上报慢病院，完成调查问卷和报告。

四、项目的监测方法、评估方法

  社会功能行为量表、精神疾病患者访谈或调查

五、项目开展情况

（一）6-11月份访视工作量

（二）完成深圳市心理卫生知识知晓率调查问卷（患者家属、社区居民）。

（三）完成1场康复训练。

六、项目成效

（一）与精神疾病患者及其家属建立起良好的专业关系。除个别由于特殊情况外（不配合、不接受服务等），社工与与精神疾病患者及其家属建立起良好的专业关系。

（二）积极完成各项服务，服务数据及效果在三家合作当中做得最好。虽然总体上服务数据与项目书要求还有一定差距，但我们机构是三家合作机构中完成得最好的机构。

（三）想方设法，克服各种困难，攻克疑难案例，介入后精神疾病患者有较大进步。自接手以来，项目团队积极开展各项服务，想法设法，群策群力，攻克疑难案例。例如周某、谢某个案，社工介入后就较大进步，谢某案例还经常被当作典型案例来分享。

七、建议、改进之处

     1.在部分患者及家属不配合情况下，医院方应帮助社区协调家属和患者，有需要的，可以进行一同上门访视。

     2.对于家属或患者不愿意参与项目的，可以考虑建立ACT组评估和退出机制。

     3.建议对患者的电话访视作为正规访视途径之一，如患者暂时离开深圳或不在南山居住工作。

     4. 加强社工、社康、职康人员和医院护士医生的联系，切实建立起多方合作机制。